■창원시 공영장례 지원 조례 [별표 1]

공영장례 지원 신청서

처리기간

14일

신청인

성  명

(상호)

생년월일

(사업자번호)

사망자와의 관      계

주   소

전화번호

휴대전화

장례일자

사망자

성    명

생년월일

주    소

사 망 일

년   월   일

사망원인

장례수행자

성  명

(상호)

생년월일

(사업자번호)

휴대전화

장례일자

장례방법

지급계좌

금    융

기 관 명

예 금 주

계좌번호

「창원시 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원을 신청합니다.

년      월      일

신청인:            (서명 또는 인)

창원시장 귀하

구비서류

1. 사망진단서 또는 사체검안서

2. 지원요청 내역서

수수료

없  음

‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고,

위의 신청서에 기재한 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?

□  예       □  아니오

신청인:             (서명 또는 인)

〈개인정보 수집 · 이용 동의에 따른 고지사항〉

1. 개인정보의 수집·이용 목적: 실명 확인

2. 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 장제비 지급         선정을 위한 가족관계등록전산정보, 장례처리 능력 여부, 사회보장급여의 수혜 이력

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 5년