담 당	팀 장

주 민 번 호 대 조 필

■ 창원시 시립장사시설 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2025. 12. 31.>
죽은 태아	[ ] 매장	신고서
[ ] 화장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		발급일		처리기간	즉시
부(모)	성 명		생년월일(성별)	(남/여)
주 소		전화번호
사산장소		임신주수
사산 연월일		사산사유
매장 또는 화 장 장 소
신고인	성 명		생년월일(성별)	(남/여)	사산자(죽은 태아)와의관계
주 소		전화번호
「창원시 시립장사시설 설치 및 운영에 관한 조례」 제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장)신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
창원시설공단 이사장	귀하

담 당	팀 장

주 민 번 호 대 조 필

제         호

죽은 태아

[  ] 매장

신고증명서

[  ] 화장

죽은 태아

임신주수

사산사유

사산연월일

신고인

성  명

생년월일(성별)

(남/여)

사산자(죽은 태아)와의관계

주  소

전화번호

창원시 시립장사시설 설치 및 운영에 관한 조례」제5조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 매장(화장) 신고증명서를 발급합니다.

년     월     일

창원시설공단 이사장	관인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]