개인정보 수집·이용·제공 동의서

장사시설 이용과 관련하여 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공이 필요하여「개인정보보호법」제15조,

제17조, 제24조에 따라 신청인 및 가족의 개인정보 동의를 구합니다.

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	창원시설공단의 시설물 이용과 관련하여 장사관리 및 서비스 제공을 위한 목적
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 영구 근 거 : 장사 등에 관한 법률 시행규칙 제10조
수집하는 기본 개인정보 항목	- 필수항목 : 이름, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 주소 - 선택항목 : 이메일
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부에 따른 불이익은 없으며, 시설물 이용 관련 서비스에 일부 제한이 있음을 알려 드립니다.
기본 개인정보 필수항목 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
기본 개인정보 선택항목 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 민감정보 수집·이용

민감정보의 수집 및 이용목적	창원시설공단의 시설물 이용과 관련하여 장사관리 및 서비스 제공을 위한 목적
민감정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 영구 근 거 : 장사 등에 관한 법률 시행규칙 제10조
수집하는 민감정보 항목	국민기초생활수급자, 독립유공자, 국가유공자, 6.25 및 월남전참전용사, 참전군인, 장기기증등록자, 중·장기복무제대군인, 병역명문가
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부에 따른 불이익은 없으며, 시설물 이용 관련 서비스에 일부 제한이 있음을 알려 드립니다.
민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	정보주체의 사전동의, 법령과 규정에 의거, 기타 관계법령에서 정한 절차에 따라 제3자에게 정보제공이 필요하다고 해당되는 경우
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	법령과 규정 등에 의거한 수사목적, 통계작성, 학술연구, 시장조사
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 기본 개인정보 및 민감정보에 해당하는 항목
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 수집 및 이용목적 달성 시 까지 보유기간 : 수집 및 이용목적 달성 시 까지 - 제공한 개인정보는 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체 없이 파기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부에 따른 불이익은 없으며, 시설물 이용 관련 서비스에 일부 제한이 있음을 알려 드립니다.
기본 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
민감정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

▣ 기타사항(부장품 반환여부)

미반환에 동의할 경우 공매처리 후 市 세입 조치 예정

□ 반환 □ 미반환

20      년       월        일

성명 :                       (인)

법정대리인 :                       (인)

창원시설공단이사장 귀하

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 행정정보공동이용 시스템을 이용하여 위 개인정보 항목 관련 확인원, 초본 등을 열람/출력 및 보관합니다.

-관련근거: 장사 등에 관한 법률 시행규칙 제10조