[별지 제9호서식]

청소년수련시설 이용료 반환신청서
청소년수련시설명			우리누리청소년문화센터
접 수 일	년 월 일		일수 일		반환사유
반환신청일	년 월 일
성 명		성별	남, 여	반환내용
생년월일
프로그램명				반환금액
연 락 처				계좌번호
「창원시 청소년수련시설 관리 및 운영 조례」 제12조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 이용료 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 우리누리청소년문화센터 귀하

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]