청소년수련활동인증제 신청서

인증번호	제 호
프로그램명
이 름
이름삼행시 * 본인의 이름으로
생년월일
소 속	학교 학년 반
본인연락처
비상연락처
회원가입유무 * 회원가입을 해서 오면 좋습니다.	❒ 청소년수련활동인증정보시스템
	❒ 청소년자원봉사시스템

* 무단결석시 인증제 프로그램 참여 기회를 1년간 잃게 됩니다.

위와 같이 인증프로그램에 신청합니다.

2017년    월    일

참여청소년 :          (인)

우리누리청소년문화센터 관장 귀하

신청서 보내는 방법 : 메일 (dadream365@naver.com)

팩스 (055-712-0339)

방문 우리누리 1층 종합안내실 또는 사무실

개인정보 및 보호자동의서

개인정보 취급방침 동의서

□ 개인정보의 수집 및 이용목적

(우리누리청소년문화센터)는 법령의 규정과 정보주체의 동의에 의해서만 개인정보를 수집․보유합니다. 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다.

• 참가자 모집 및 청소년현황 관리, 인증정보시스템 탑재

※ 주요항목 : 개인신상정보(성명, 생년월일, 휴대전화번호, 주소, 기타 개인 신상 등) 증빙서류

□ 개인정보의 보유 및 관리방법

(우리누리청소년문화센터)는 개인정보 수집 및 이용목적기간 중에는 사업에 필요한 필수 정보들만 수집하며, 수집된 정보는 내부 개인정보보호 관리체계를 바탕으로 보안·관리됩니다.

청소년 인증프로그램 이외의 용도로 개인정보를 사용하거나 외부로 유출하지 않습니다.

※ 수집기간 및 보유기간 : 인증정보시스템 탑재 후 삭제 (한달)

□ 개인정보 제공

(우리누리청소년문화센터)는 프로그램 참가 청소년 및 보호자의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

• 참가 청소년 및 보호자가 사전에 동의한 경우

• 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

동의를 통해 얻은 정보는 사업목적과는 다른 용도로 사용되거나 외부로 유출하지 않습니다.

위 개인정보 취급방침에 동의합니다.

2017년   월   일

참가자 :       (서명)

보호자 취급방침 동의서

본인은 위 청소년이 『인증수련활동』프로그램에 아래와 같이 참가하는데 동의합니다.

※ 주요활동 :  청소년수련활동인증프로그램

보호자  성  명 :        (서명)

청소년과의 관계 :

우리누리청소년문화센터 관장 귀하