프로그램 신청서

성 명	(한글)
학교명/학년				성별		□여 □남
지도 시 유의사항				집전화번호
				휴대전화 활동관련내용을 받을 전화번호
알레르기		지병유무			제한음식물
프로그램 일 자	□ 12월 ~ 1월
위 본인은 활동 에 보호자의 동의 아래 자발적 참여 의사로 참가 신청 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진ㆍ영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다. 2013 년 월 일 신청인 : (인) 보호자 : (인) 늘푸른전당 귀하

신청서는 이메일 1318dalin@naver.com

팩스 055-712-0389

사무실직접방문 후 작성

접수확인은 문자나 메일로 활동 15일전 일괄발송 합니다.

문의 712-0358