- 2013년 창원시시설관리공단 -

직원 단체보험 계약조건 및 입찰유의서

보  험  명 : 창원시시설관리공단 직원 단체상해보험

보험기간 : 2013. 3. 16. 00:00 ~ 2014. 3. 15. 24:00(1년간)

가입대상 : 창원시시설관리공단 소속 임직원 (678명)

- 남자(458명, 평균연령 44세)

- 여자(220명, 평균연령 40세)

- 질병․육아․가사휴직자를 포함

구분	직업군분류	인원수	계
남	1급(사무)	129	458
	2급(현장)	329
여	1급(사무)	85	220
	2급(현장)	135
계		678	678

※ 가입 대상인원은 계약일 기준으로 다소 증감변동 될 수 있음

입 찰 방 법 : 조달청전자입찰 - 최저가 입찰제(공동 수급 가능)

보장범위 : 공․사를 불문하고 24시간 365일 보장

※ 가입대상자에 대한 보험가입 제한(인수거부) 없음

보험료적용 : 남․여 평균연령에 의한 남․여별 차등보험료 적용

보험개시일 : 2013. 3. 16. 00:00부터

보험료납부 : 보험개시일 전까지 납부, 보험기간 종료 후 정산

피보험자 명단 관리 : 피보험자의 개인정보 및 자료가 다른                         목적에 이용 또는 유출되지 않도록 한다.

신상변동자 관리

- 피보험자 신규가입, 해지 등 통보 : 수시

- 보험효력 발생일 : 인사발령 일자를 기준

- 보험료정산 : 인사발령 일자 기준으로 계약만기 시 소급정산

보험금 지급

- 보험사는 청구일로부터 20일 이내에 지급하여야 함

- 타 보험제도에 의한 보상과 관계없이 중복보상을 원칙으로 함

※ 단, 실손의료비는 예외로 하나, 중복확인 책임은 보험사에 있음

자동차보험, 산재보험 관련 보장 의료비는 본인부담금이 있을 경우 40% 보장

- 보험금 지급대상자 월1회 이상 “갑”에게 통보

업무편의 : 우리 공단 전담창구 개설 및 담당자 지정

항목별 보장금액

항목	보장내용	보장금액	비 고
사망	상해사망	1억원	교통,산재상해 및 천재지변 포함
	질병사망	5천만원	질병후유장해80%이상시 사망간주
장해	상해로 인한 후유장해	1억한도	후유장해율에 따라 3~100%지급
진단금	암으로 최초 진단시	2천만원	면책일 없음
	뇌혈관 최초 진단시	1천만원
	허혈성심질환 최초 진단시	1천만원
입원	(종합)입원의료비	1천만원한도	본인부담금의 90%보상(실손의료비)
	입원일당(상해,질병)	2만5천원	타보험 및 타제도 관계없이 중복보상
통원	(상해) 통원의료비	30만원	상해외래25만원/상해처방조제5만원 (실손의료비)

▩ 보장범위

가. 상해사망, 질병 사망, 상해 후유장해

1) 보장범위 및 내용

가) 질병 및 상해 사망, 등급별 상해후유장해 보장

- 단, 질병후유장해 80% 이상 시 질병사망 간주

나) 기왕증 및 현증자 보상

다) 동일인에게 상이한 지급사유 발생시 중복 보상

라) 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

마) 천재지변에 의한 상해사망 및 상해후유장해 보장

바) 기타 지급제한사항 외 모두 보장

2) 지급제한 사항(보험사 면책사항)

가) 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

나) 전쟁, 기타 변란시 보험금은 감독기관의 인가를 거쳐 감액지급

나. 암 진단

1) 보장범위 및 내용

○ 최초 암 진단 확정 시 보장기준 전액 지급

- 경계성 종양, 갑상선암 : 보장기준의 30% 지급

- 기타 피부암, 상피내암 : 보장기준의 10% 지급

2) 면책기간 : 0일

다. 2대질병 진단

1) 보장범위 및 내용

가) 2대질병 (뇌혈관질환, 허혈성심질환) 최초 진단 확정 시 각각 보장

나) 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

2) 면책기간 : 0일

라. 입원의료비

1) 보장범위 및 내용

가) 상해 또는 질병으로 인하여 병(의)원에 입원하여 치료를 받은 경우 1000만원 한도로 보상 (1사고당)

나) 입원실료, 입원제비용, 입원수술비는‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’부분의 합계액 중 90% 해당액

다) 상급병실료 차액은 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액 (다만, 1일 평균금액 10만원 한도)

라) 국민건강보험법을 적용받지 못하는 경우(산재보험, 자동차보험 처리 시)에는 입원의료비 중 본인이 실제 부담한 금액의 40% 보상

마) 기왕증 및 현증자 보상(현증자 보상은 감독관청 규정에 따름)

바) 한방, 치과 입원시 급여분과 비급여분을 함께 보상하며, 출산 및 치료를 위한 산부인과 분만ㆍ입원치료비 보상

사) 입원치료 받던 중 보험기간이 만료되더라도 계속 중인 입원에 대하여는 보험 종료일로부터 180일까지 보상

아) 보험가입 이후 지급사유 발생 시 이유불문 100%지급

자) 기타 지급제한 사항 외 모두 보장

2) 주요 지급제한 사항(보험사 면책사항)

가) 계약자, 피보험자, 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

나) 전쟁, 기타 변란 시 금융감독위원회 인가를 거쳐 보험금 감액지급

다) 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

라) 핵연료물질 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성사고

마) 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 인한 경우

* 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩

* 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함) 또는 시운전

* 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승

바) 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용

사) 단순한 피로 또는 권태

아) 주근깨, 다모, 무모, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

자) 발기부전, 불감증, 단순코골음, 단순포경, 검열반 등 안과질환

차) 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

카) 정신과 질환 및 행동장애 / 비만

타) 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증

파) 선천성 뇌질환 / 비뇨기계 장애

하) 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분

갸) 인간면역결핍바이러스(HIV)감염(단, 혈액에 의한 감염 시 제외)

냐) 영양제(종합비타민제), 호르몬투여, 보신용투약, 고단위영양제 투여 등 진료와 무관한 제비용

댜) 건강진단, 예방접종, 인공유산 등 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사

랴) 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

먀) 한방물리요법(수기요법, 전자요법, 온열요법 등) 및 차멀미, 비만, 금연 등 질병치료 이외의 목적으로 시술한 침술

뱌) 치료 목적이 아닌 단순한 건강검진을 위한 투약 및 첩약

샤) 치아보철, 보존, 금관, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비

야) 기타 보상하지 않는 손해는 보험사 약관에 따름

마. 입원일당

1) 보장범위 및 내용

가) 보험기간내에 발생한 상해 또는 질병으로 인하여 병·의원(한방병원 포함)에 입원하여 치료를 받은 경우 입원 첫날부터 1일당 2만5천원 보상(180일한도)

나) 타 제도에 의한 보상과 관계없이 중복 보상

- 자동차보험, 산재보험 처리시도 중복 보상

2) 지급제한 사항(보험사면책사항)

가) 입원의료비 지급제한사항을 준용

- 단, 정상 분만·치과는 보상에서 제외됨

바. 상해통원의료비

1) 보장범위 및 내용

가) 상해로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우, 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금 및 비급여부분의 합계액에서 다음 표의 <항목별 공제금액>을 차감하고 상해외래비용(25만원한도) 및 상해처방조제비(5만원한도) 보험가입금액 각각을 한도로 보상

구 분	항 목	공제금액
외래 (외래제비용 및 외래수술비 합계)	의료법 제3조 제2항 제1호에 의한 의원, 치과의원, 한의원, 의료법 제3조 제2항 제2호에 의한 조산원, 지역보건법 제7조에 의한 보건소, 지역보건법 제8조에 의한 보건의료원, 지역보건법 제10조에 의한 보건지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법 제15조에 의한 보건진료소	1만원
	의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	1만 5천원
	국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 종합전문요양기관 또는 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원	2만원
처방 조제비	국민건강보험법 제40조 제1항 제2호에 의한 약국, 동법 제40조 제1항 제3호에 의한 한국희귀의약품센터에서의 처방, 조제(의사의 처방전 1건당, 의약분업 예외지역에서 약사의 직접조제 1건당)	8천원

<표1 : 항목별 공제금액>

나) 계약일로부터 1년간 외래방문 180회, 처방전 180건 한도 보상

다) 한방, 치과 통원시는 급여 본인부담금에 한해 보상,

2) 지급제한 사항(보험사면책사항)

가) 입원의료비 지급제한사항을 준용

- 단, 통원의료비 한방, 치과의 경우 비급여 본인부담금을 보상에서 제외

▩ 타 제도에 의한 보상과의 관계

가. 자동차손해배상보장법, 산업상해보상보험법에 의하여 보장되는 사고로 인해 발생한 입원의료비는 제외

- 단, 본인부담금이 있을 시는 본인부담금의 40%보장

나. 입원의료비는 실손 보상의 원칙에 따라 중복보상 불가

- 단, 중복보상의 확인 책임은 보험사에 있음

▩ 참가자격 및 유의사항

1. 참가자격

가. 보험업법 제4조 규정에 의한 허가를 받아 보험업을 영위하는 보험회사 또는 기타 특별법에 의거 보험업을 영위하는 업체로 본사에 한함(단, 금융감독위원회의 허가를 받은 외국보험회사 국내지점은 포함)

나. 최근 1년 이내 금융위원회로부터 경영개선 권고 ․ 요구 ․ 명령을 받은 업체는 원칙적으로 참가자격을 제한

- 단, 경영개선계획을 금융위원회에 제출하여 승인 받은 경우, 개찰일 전일까지 증빙자료 제출 시 입찰 가능

다. 보험 지급여력비율이 100% 이상인 업체

- 단, 공동수급 시 공동수급업체도 지급여력비율이 반드시 100% 이상인 업체이어야 하며, 모든 업무를 대표사에서 처리함을 원칙으로 함

- 계약 시 지급여력비율 산출 기초자료를 제출해야 함

라. 공동수급시(5개사 이내) 반드시 인수비율이 높은 업체를 대표사로 지정하고, 제반 행정업무를 처리해야 함.

2. 기타 유의사항

가. 피보험자의 개인정보가 타 용도로 유출되었을 경우, 공급사(보험사)에서 전적으로 민 ․ 형사상의 책임 감수

나. 보험료 환급에 관한 사항은 공급사(보험사)의 약관에 따름

다. 신상변동자 발생 시 자격변동 시점부터 즉각 보상 개시

라. 계약 후 감독관청 인가서류(보험약관, 사업방법서, 감독관청 접수증 사본 ) 제출

마. 기타세부사항 및 의문사항에 대한 문의는 창원시설공단 인력개발팀 담당(전화 055-712-0064)으로 문의